- 规范化疼痛处理的基本原则
- 疼痛治疗的常用方法
- 疼痛相关心理问题的识别与处理
疼痛的规范化处理
原则
目的
- 疼痛、功能、生活质量
- 身体、精神、家庭社会关系
诊断和评估
- 初始评价内容包括：
- 病史&对社会、职业、生理、心理影响
- 既往诊断治疗
- 药物、合并疾病
- 查体
- 疼痛程度评估
- 注意疼痛是一种主观感受
- 定期再评价：慢性疼痛至少每月1次，疗效+患者依从性
制订治疗计划和目标
- 处理原则
- 疼痛
- 不良反应
- 心理辅导
- 生活质量
- 控制疼痛的标准：
- NRS<3 或达到0
- 24h内突发性疼痛次数<3
- 24h内需要解救药次数<3
- 需要考虑的：
- 疼痛强度和类型
- 患者基础健康状态和疾病
- 患者镇痛期望和对生活质量的要求
- 不良反应的识别和处理
- 心理精神问题的识别和处理
有效的治疗
- 药物治疗为主：
- 对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类
- 辅助药物：抗抑郁药、抗惊厥药、氨基酸受体
- α2受体、NMDA受体
- 慢性非癌痛：中重度疼痛-其他无效-阿片类
- 癌痛：三阶梯
- 非药物（任一时点，与药物相结合）：外科、NB、神经毁损、神经刺激
药物治疗的基本原则
- 适当的镇痛药物和剂量
- 根据疼痛类型和强度，例如癌痛三阶梯
- 给药途径
- 首选：口服、芬太尼透皮贴
- 如果上面的禁忌：舌下含服、直肠
- 如果上面的没有明显改善：肌注、静脉
- 全身镇痛产生难以控制的不良反应：椎管内、复合局部阻滞
- 给药间期
- 盐酸、硫酸控释片：1h出起效，2-3h高峰，持续12h
- 静脉：5m起效，持续1-2h
- 持续性疼痛定时给药：如芬太尼透皮贴q3d
- 调整药物剂量
- 突发性疼痛反复发作：增加原来剂量的25-50%，最多不超过100%
- 辅助治疗疼痛减轻：保证良好镇痛，每天减少25-50%
- 严重不良反应：先停1-2次，再减量50-70%，再家用其他种类药，逐渐停有反应的药
- 不良反应和处理
- 便秘：麻仁丸（？！）
- 呕吐：氟哌啶醇类
- 呼吸抑制：生命支持+纳络酮
- 辅助治疗
- NSAIDs：骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎、术后疼痛
- 糖皮质激素：神经压迫、内脏膨隆、ICP↑
- 三环类抗抑郁：神经痛、抑郁失眠
- 骨转移：另有放射治疗、降钙素
疼痛治疗中医患的权利和责任
医师的权利和责任
- 承认患者的评估&接受处理权
- 确认患者：有无疼痛，疼痛性质和沉痼
- 定期评估追踪
- 判断并教育医护人员
- 医院建立相应制度
- 宣教
- 出院宣教
- 贴告示宣教
患者的权利和责任
- 权利：
- 获得信息
- 由熟练医护预防和控制疼痛
- 有主诉医护就会理
- 主诉被相信
- 接受疼痛管理专家的治疗
- 义务
- 说明想获取信息
- 交谈镇痛
- 配合
- 及时通报疼痛
- 协助评估疼痛
- 疼痛不缓解时通报
- 交流顾虑
疼痛治疗的常用方法
药物治疗
麻醉性镇痛药（阿片类）
- 阿片类受体激动药：μ
- 例：芬太尼透皮贴：首次使用6-12h起效，12-14h稳定，维持72h，取下后半衰期17h
- 阿片受体激动拮抗药：部分激动：激动κ、δ，拮抗μ
- 阿片受体拮抗药：主要拮抗μ，对κ、δ也有拮抗作用
- 阿片类的外周机制镇痛：如关节腔内注射
NSAIDs
- 解热镇痛+抗炎
- 头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、（子宫收缩痛）
- 炎症性疼痛
- 术后镇痛、癌性疼痛
- 机制主要在外周，中枢也可能有
抗抑郁药
- 三环类
- 阻止去甲和5-HT的再摄取→中枢和脊髓水平：内啡肽介导的疼痛调节通路
- 口服吸收完全→肝脏首过→2-8h血药浓度高峰
- MAO抑制剂
- CNS、E能神经末梢、肝和GI的MAO抑制→机制不知道
- （SSRI、SNRI、非典型抗抑郁药不讲了吗？？！）
- 不是首选，综合考虑，从小剂量逐渐加量
镇静催眠抗焦虑
- BDZs：急性疼痛伴焦虑、肌痉挛、失眠
- 酚噻嗪和丁酰苯类（氯丙嗪、异丙嗪、氟哌利多等）：慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛
激素
- 糖皮质激素
- 全身治疗、局部注射
- 注意不良反应
- （废话）
- 性激素
- 雌激素：绝经期老年骨质疏松
- 可能引起癌，所以要慎重
其他
- 曲马多
- 人工合成的非阿片类中枢镇痛药
- 弱阿片机制：μ受体超弱的完全激动剂
- 非阿片机制：调节NE和5-HT的释放和吸收→增强CNS的下行调制作用
- 中等程度急性疼痛、手术后疼痛
- 呼吸抑制弱，尤适用老年人和婴幼儿
- 三阶梯治疗方案的备选
- 氯胺酮
- NMDA受体阻断，也可竞争性与阿片受体结合
- 小剂量用于疼痛性疾病
- 特别是椎管内
- 可乐定
- α2激动剂，抑制脊髓后角伤害性刺激的传导
- 术后镇痛和癌性疼痛
- 神经鞘内、椎管内给药
- 阿托品，山莨菪碱
- 解痉药，如阿托品+哌替啶治疗胆绞痛和肾绞痛
- 控制病因：消炎药、钙制剂、扩血管药、透明质酸酶（？）
- 膜稳定剂（抗癫痫药、局麻药的全身应用）
- 苯妥英钠、卡马西平、利多卡因
- 对于痛超敏有效：锐痛、灼痛、通电样痛
- 慢性神经病理性疼痛的综合治疗
- 钙代谢调节药
- 原发或继发的骨质疾病疼痛
- B族维生素
- 应激状态对B族维生素的消耗增多
- B12常用（营养神经）
- 中成药
- 呵呵
平衡镇痛和多模式互补镇痛
原因
不同镇痛药作用的相加和协同→充分镇痛剂量减低→不良反应减少
方法
- 外周：局麻药、NSAIDs、阿片类或其他镇痛药；外周神经阻滞：局麻+α2激动剂
- 脊髓水平：局麻药、阿片类、α2激动药或其他镇痛药
- 大脑皮质水平：阿片类或其他镇痛药
- 以上技术联合
常用联合镇痛方法
- 神经病理性疼痛：
- 受损神经膜的自发性去极化
- 膜稳定剂：抗惊厥药（氯硝安定/苯妥英钠）、局麻药和抗心律失常药物 作用优于阿片类
- 反射性交感神经营养不良：酚妥拉明+局部呱乙啶
- NSAIDs和其他药物联用
- 外周神经阻滞中的复合用药
- 局麻药复合阿片类药或可乐定：延长作用时间
- 复合性中枢神经阻滞（硬膜外或鞘内）：局麻药+ 阿片类药+α2激动药 or NMDA拮抗药 or 抗胆碱酯酶药（新斯的明）
- 外周与中枢联合用药：外周NSAIDs复合小剂量硬膜外
神经阻滞疗法
和神经阻滞麻醉的操作基本相同，但药物和浓度有所不同，体位也可能不同
神经阻滞
- 化学性阻滞（局麻药，可逆或不可逆） 和 物理性阻滞（加温、加压或冷却）
- 目的：
- 治疗性
- 诊断性
- 判断预后
作用机制
- 阻断疼痛的神经传导通路
- 阻断疼痛的恶性循环（疼痛-肌紧张小血管平滑肌痉挛-疼痛加剧）
- 改善血液循环（交感神经阻滞）
- 抗炎症作用（尤其是交感神经阻滞）
特点
- 镇痛效果确实可靠
- 对诊断有意义
- 空间和时间 选择性强
- 无需特殊器材
- 不良反应
- 疗效考验技巧
适应证和禁忌证
- 适应证
- 各种急慢性疼痛
- 很多非疼痛性症状和疾病
- 禁忌证
- 阻滞部位：感染、炎症
- 全身：重症感染、出血倾向（疾病/药物）
- 局麻药过敏史
- （患者不愿意）
介于保守治疗和手术治疗之间
患者自控镇痛PCA
心理学基础
被动→主动
药理学基础
- 个体差异
- 稳定维持最低有效血药浓度
（书上这个地方把静注和肌注写反的，呵呵）
临床分类
- PCIA
- 阿片类、非阿片类（NSAIDs、氯胺酮等）
- 可单一可联合
- 快且可靠，但全身并发症多，效果逊于PCEA
- PCEA
- 适用于：胸背以下
- 0.1-0.25%布比卡因与阿片药联合使用
- （换算成罗哌0.6：0.17-0.41%，但我院用的是0.12%）
- PCNA
- 臂丛神经鞘（锁骨下）、股神经鞘、腰丛、坐骨神经
- PCSA（皮下，仅仅是有人做过实验）
- 吗啡、丁丙诺非、氯胺酮
应用范围
- 术后疼痛
- 癌痛
- 分娩痛和产后痛（阴道分娩和剖宫产）
- 某些神经痛
- 颈胸腰段带状疱疹
- 颈椎病
- 坐骨神经痛
- 某些骨关节病变
- 强直性脊柱炎发作期
- 髋关节病变
- 某些内科疾病
- 心绞痛
- 镰状细胞危象
- 某些神经营养障碍
- 周围性的营养不良
- 椎管狭窄
- 某些血管性病变
- 雷诺病
- 血栓闭塞性脉管炎
- 某些创伤痛
- 肋骨骨折
- 烧伤后痛
- 小儿疼痛
PCA的优点
- 易位置最低有效镇痛浓度MEAC
- 及时迅速
- 解决个体差异
- 降低术后镇痛并发症
- 机体生理功能稳定
- 利于配合治疗（咳嗽排痰）
- 减少护士工作量
物理疗法
射频微创疗法
- 可控温度-蛋白质凝固变性-物理性神经阻滞
- 几乎所有的神经痛，高选择性
- 神经阻滞+X线透视技术
手术
- 理想：
- 只切断（或切除）痛觉纤维，不损伤其他感觉和运动
- 对周围正常组织无侵袭
- 不复发
- 实际：满足三个要求的手术不存在的
- 外周神经切断术
- 脊神经前根/后根切断术
- 脊髓部分切断术
- 脊髓前外侧束切断术
- 前联合切断术
- 交感神经切除术
- 丘脑部分核破坏术
- 垂体破坏术
- 三叉神经感觉根切断术
- 脑立体定向损毁手术
中医中药和针灸（呵）
电刺激疗法
- 基于脊髓闸门控制学说
- 常用：经皮神经电刺激TENS、经皮穴位电刺激SPP、硬膜外电刺激
疼痛相关心理问题及处理
常见心理问题的识别和预防总则
- 伙伴式医患关系，减少信息不对等
- 询问性格特点、应激事件和处理方式→针对性医疗决策
- 既往精神障碍史
- 了解患者的支持系统（道义情感、经济）
- 鼓励
精神科会诊
- 既往精神障碍史
- 抑郁、焦虑、自杀倾向
- 抵触却不解释原因
- 精神病性症状
- 接受精神药物效果不佳
常见心理问题的识别要点和处理
焦虑
肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出
- 诊断要点
- 急性焦虑障碍（惊恐发作）
- 症状
- 伴随植物神经症状
- 运动症状
- 时程：数分钟-2h
- 广泛性焦虑
- 躯体症状多，易误诊
- 急性焦虑障碍（惊恐发作）
- 治疗
- 心理疏导
- BZD
- 副反应：镇静、疲乏、操作技能损害、抑郁加重 、谵妄
- 停药综合征
- 最低有效剂量、尽可能短时间
- 缓慢停药，联合抗抑郁药
抑郁症
- 主诉
- 最初表现：躯体症状（疲乏、疼痛）
- 进一步追问：兴趣丧失
- 可能易激惹
- 诊断要点
- 心境
- 兴趣
- 睡眠、注意力、食欲等其他症状，可伴焦虑
- 可能产生抑郁的药物：β blockers、其他HTN药、H2 blockers、OCP、皮质醇激素、三苯氧胺
- 治疗
- 原发病和疼痛
- 心理
- 药物（症状大于4/7 ：精力、注意力、激越/迟缓 、睡眠、自杀、自罪、食欲）
- 肿瘤病人常用：
- 丙咪嗪25-50mg，qd-tid
- 阿米替林25-50mg，qd-tid
- 多虑平25-50mg，qd-tid
- 注意与阿片类的协同效应
- 脏器功能受损基础：注意一日剂量不超过75mg
- 其他药酌情用：
- 西酞普兰20mg，qd
- 米氮片15-30mg，qn
- 马普替林25mg，qd-bid
- 美抒玉100mg，qn，舍曲林100mg，qd
- 注意事项：
- 坚持每日用
- 2-3w缓解
- 改善后巩固3m
- 副反应在7-10d对症处理后一般消失
- 停药需医生指导
混合性焦虑抑郁障碍
- 主诉：躯体→进一步询问
- 诊断要点
- 治疗：
- 询问自杀的危险性
- 较严重者：抗抑郁药和抗焦虑药
自杀倾向
- 识别
- 自杀未遂历史
- 抑郁发作病史
- 目前疼痛难忍
- 绝望误注/内疚自责/失眠厌食烦躁
- 自杀前准备迹象
- 问诊参考（trigger警告，不写了）
- 处理：
- 看护
- 住院
- 告知
- “利他性自杀”
